Samverkan nyckel till god och relevant registerforskning

Projekt där medicinsk och metodmässig expertis samverkar går snabbare och når högre vetenskaplig kvalitet

Den traditionella registerforskningen utvecklas snabbt. Det konstaterar Johan Askling, professor i reumatologi vid Karolinska Institutet, som har jobbat med registerstudier i över 20 år. Som klinisk forskare ser han ett behov av alltmer utförliga data för att kunna besvara kliniskt och medicinskt relevanta forskningsfrågor. Särskilt inom precisionsmedicin där diagnos, behandling och uppföljning baseras på den enskilde individens unika förutsättningar. Det ställer nämligen ännu högre krav på detaljerade data och, något paradoxalt, ännu större studiepopulationer.

– Nationella hälsodataregister, exempelvis hos Socialstyrelsen eller SCB, är internationellt konkurrenskraftiga datakällor som har utvecklats under många år. Min erfarenhet är att de är en mycket bra bas att utgå från, exempelvis för frågor om behandlingseffekter och läkemedelssäkerhet. Samtidigt går den medicinska utvecklingen snabbt framåt, och idag har mitt och många andras medicinska forskningsfält behov av ytterligare och ännu mer detaljerade data än de som finns i de nationella hälsodataregistren, säger han.

Olika lagtolkningar och informatiksystem som talar olika språk

Datauttag från kvalitetsregister och från sjukvårdens olika datalager kan ge tillgång till detaljerade data om sjukdom och förlopp som behövs inom klinisk epidemiologisk forskning. Men utmaningarna med att hantera dessa detaljrika datakällor är många.

– Medicinska journaldata finns i olika system över landet som inte ”pratar” med varandra. Dessutom saknas gemensam variabelstandard för de ingående variablerna. Att tanka ut och därefter lägga ihop data om administrerade läkemedel från olika journalsystem har visat sig vara ganska krångligt, just på grund av bristen på underliggande standard, säger han.

Att nationella journaldataregister saknas gör att forskaren måste kontakta varje sjukvårdshuvudman separat. Det kan innebära långa ledtider och mycket handpåläggning.

– Eftersom varje lokal eller regional huvudman ska säga sitt kan det uppstå olika tolkningar av rådande lagstiftning, till alla parters frustration. Det inte är lätt för en aldrig så erfaren medicinsk forskare att navigera i dessa farvatten, som egentligen rör logistik och juridik snarare än forskning, säger han.

I de fall ett projekt kräver mer omfattande och detaljerade datamängder blir också integritetsfrågorna mer brännande.

– Mycket tid och kraft måste läggas på hur uppgifterna ska hanteras, vilka som får tillgång till dem och för vilket syfte. Här uppstår frågan om det är rimligt att den enskilde forskaren själv ska bygga upp sin egen säkra datahanterings- och analysmiljö, eller om det redan här uppstår ett behov av samverkan med aktörer som kan tillhandahålla sådana miljöer.

Samverkan över flera expertområden

Enligt Johan Askling är det överlag en god idé att dra nytta av den kunskap som andra, mer erfarna inom registerforskningsområdet, kan bidra med. För den som står inför en omfattande registerstudie är det många frågor att handskas med, som ansökningsprocesser, vilka data som behövs för forskningsfrågan, eller hur data ska förvaras tekniskt och juridiskt korrekt.

Hans råd är därför att söka efter starka forskningsmiljöer och skapa samarbeten med personer eller grupper som ofta hanterar registerstudier.

– Behovet av samverkan mellan olika sorters expertis har aldrig varit större än nu! I omfattande och detaljerade registerstudier behövs kompetens över flera expertområden. Jag tror att den mest framkomliga vägen är att forskare och kliniker i projekten samarbetar med datahanterare och experter på registerforskning. Annars riskerar vi att många forskare blir sällananvändare av väldigt komplexa system.

Nordiskt samarbete – givande men komplext

Johan Askling har lång erfarenhet av samverkan med nordiska forskargrupper, som med data från övriga nordiska länder försöker besvara liknande frågor. Det är en fördel att nordiska länder ofta har liknande data från liknande datakällor och sjukvårdsystem, och dessutom många likheter i befolkningen.

– Inom reumatologisk forskning, exempelvis när vi vill följa upp säkerhet och effekt av nya läkemedel, räcker inte underlaget om vi bara fokuserar på Sverige. Då är det en god idé att slå ihop data från våra nordiska länder. På så vis får vi tillgång till mer data och kan dela upp större grupper i undergrupper, exempelvis utifrån specifika patientkaraktäristika, säger han.

Registerhantering och delning av data över landsgränser innebär många möjligheter. Samtidigt finns stora utmaningar, eftersom varje land har sina beslutsprocesser, juridiska system och väntetider. Johan Asklings erfarenhet är att behovet av avtal snabbt kan växa till ett projekt i sig.

– Nyligen deltog jag i ett samarbete mellan fyra nordiska länder och två företag inom biomarköranalys, där vi behövde upprätta över 20 avtal eller överenskommelser, bland annat för att efterleva GDPR. Varje sådant avtal skulle granskas av en juridisk expert hos respektive part; en ganska frustrerande process. Skulle vi göra om detta projekt idag skulle vi ha satsat mer på någon form av övergripande avtal kopplat till förtroende för varje parts förmåga att hantera och skydda data, och satsat mer tid och kraft på att få ihop alla juristerna i samma rum, samtidigt, säger han.

I samarbetsstudier där många parter är involverade uppfattar han att det finns en tendens att prioritera att inte göra fel framför att göra rätt.

– Ett sätt att möta denna motsättning mellan mål och medel är att få med samtliga experter, även de juridiska, tidigt i projektet för att skapa en gemensam förståelse för vad samarbetet eller projektet syftar till, säger han.

Flera möjligheter för statistisk analys i nordisk samverkan

Johan Askling upplever att det ofta finns subtila skillnader i data mellan nordiska länder. Det innebär att en ordentlig jämförelse av rådata krävs, innan den statistiska analysen kan påbörjas. Han beskriver detta som en iterativ process: att ta fram beskrivande data, jämföra mellan länderna, ändra, och göra en ny jämförelse. Om det gäller kliniska frågeställningar och kliniska data är det också viktigt att se till att klinisk kompetens finns tillgänglig i varje land, enligt Askling.

– Själv skulle jag inte våga bearbeta danska data, utan överlåta detta till våra danska kollegor, säger han.

Den statistiska analysen kan göras på olika vis, framhåller han.

– Det enklaste tillvägagångssättet är att analysera data lokalt i varje land för sig, efter harmonisering och utifrån en gemensam analysplan, och därefter lägga ihop –”poola” – resultaten. Det går oftast bra, men kan vara statistiskt ”ineffektivt”, säger han.

Ett andra tillvägagångssätt är att skicka data till en part som utför alla analyser på hopslagna data. Men det är viktigt att komma ihåg att den svenska etikprövningslagen gäller forskning som bedrivs i Sverige, inte just ”svenska” data.

– Detta viktiga faktum är lätt att glömma bort, men betyder att en svensk forskare som får tillgång till nordiska data för gemensam analys behöver skaffa sig ett etiktillstånd för att få analysera dessa i Sverige, säger han.

Johan Askling ser en ökande trend mot nationell ”inlåsning” av data i säkra analysmiljöer, som data inte får exporteras från.

– Det är på sitt sätt förståeligt, men om mer än ett land gör så innebär det att samarbete kring poolade data omöjliggöras, säger han.

Ett tredje tillvägagångsätt är så kallade federerade analyser. Dessa gör det möjligt att skapa statistiska analyser på flera olika datakällor med identiskt strukturerade individdata, utan att behöva fysiskt slå ihop individdata.

– Det innebär att avancerad programkod analyserar data som ligger lokalt, men som om dessa lokala data vore kombinerade till ett datasätt. Federerade analyser är i snabb utveckling och skulle kunna minska krånglet med att fysiskt skicka data. Tyvärr är min erfarenhet att det är en hel del jobb med att få systemen att fungera, exempelvis på grund av brandväggar som stänger till, eller analyssessioner som har tidsbegränsningar, säger han.

Registerforskning i utveckling

Inom medicinsk forskning är det just nu stort fokus på EU, men inom registerbaserad forskning är den vetenskapliga potentialen i många fall högre på den nordiska nivån, anser Johan Askling. Han framhåller att den nordiska potentialen skulle kunna realiseras med några ganska enkla – iallafall till innehållet – ändringar i policys runt etikansökningar och datalagring.

– Jag tycker det är ett givet område för en samnordisk satsning. Ett exempel är att en etikansökan godkänd i Danmark även blir giltig i Sverige. Gemensamma mallar och processer för uttag av hälsodataregister i de nordiska länderna skulle också underlätta, eller att samtliga nordiska länder accepterar att lägga registerdata från respektive land i säkra nordiska analysmiljöer för gemensam analys, säger han.

När Johan Askling blickar framåt önskar och tror han på en konsolidering inom registerforskningen, exempelvis genom att Sverige skapar ett nationellt sjukvårdsdatalager. Han hoppas att de nordiska länderna genomför ett antal policy– och lagförändringar, och påpekar att den nya förordningen European Health Data Space (EHDS) kan bana väg för detta.

Johan Askling tror också att andra analysmetoder, baserade på maskininlärning och AI, kommer att omvandla registerforskningen framöver.

Men här och nu återkommer han till sin tidigare slutsats om samarbete som en viktig nyckel för att ta sig an registerforskning.

– God samverkan, mellan kompetenser och mellan de nordiska länderna, betalar sig, i både tid och kvalitet, säger han.

Text: Ulrika Ernström