Svenska register ger unika möjligheter för epidemiologisk forskning

Det är måndag förmiddag och Jonas F. Ludvigsson arbetar för ovanlighetens skull hemifrån. Han vaknade snuvig i morse och bestämde sig för att inte ta gryningspendeln till Stockholm och Karolinska Institutet.
– Jag vill inte smitta ner mina medresenärer på bussar och tåg. Det sitter i efter covid att jag har blivit mer noggrann med det, säger han.

Under pandemin blev han ett bekant ansikte för många som följde nyhetsrapporteringen samt debatten om åtgärder och nedstängning av samhället. För en annan publik är han mer känd som tv-doktor hos Malou på TV4. Men till vardags är Jonas F. Ludvigsson barnläkare vid Örebro universitetssjukhus och professor i epidemiologi vid Karolinska Institutet.

En stor del av hans forskning har handlat om glutenintolerans, celiaki, men den omfattar också mycket annat.
– Den forskning som jag själv bedriver gäller främst tre områden: mag-tarmsjukdom, barnsjukdomar och graviditet. Ibland med två eller alla tre områdena i samma studie, men inte alltid, säger han.

Att just epidemiologi blev Jonas F. Ludvigssons område var lite av en slump, berättar han. Han skrev sin avhandling vid Linköpings universitet om kohorten ABIS, Alla Barn i Sydöstra Sverige. Opponent vid disputationen var professor Anders Ekbom från Karolinska Institutet.

– Anders var en fantastisk människa som sedan kom att bli min mentor i ett kvartssekel. Han hade en enorm entusiasm för epidemiologi och kunde förmedla den till andra. Det är i stor utsträckning hans förtjänst att jag trivdes så bra i det här fältet och blev kvar här, säger Jonas F. Ludvigsson.

Sverige världsledande

Idag är han själv den seniora professorn som vill intressera nya generationer forskare för registerforskning. När han föreläser för blivande läkare brukar han betona hur viktig epidemiologi är för att utveckla och förbättra vården.
– Jag skrev faktiskt en debattartikel om det så sent som i morse.

Han vill också förmedla till studenter och kollegor hur goda förutsättningar Sverige har för epidemiologi, med våra personnummer och register av hög kvalitet.
– Epidemiologi är ett av få forskningsområden där Sverige är världsledande. Som forskare är det både roligt och fördelaktigt att vara verksam i ett sådant fält, konstaterar han. Det blir lättare att publicera sig i tunga tidskrifter, att söka pengar och att få publicitet för sina resultat.
– Numera håller Danmark och Norge samma klass. Men Sverige har dubbelt så stor befolkning, så vi har fortfarande en konkurrensfördel, ler han.

Vilka register har varit viktigast för din forskning?
– De som jag har jobbat mest med är Patientregistret, Dödsorsaksregistret, Cancerregistret, Medicinska födelseregistret, Läkemedelsregistret och i viss mån Värnpliktsregistret. Ja, och så SCB:s register LISA, Longitudinell integrationsdatabas för sjukförsäkrings- och arbetsmarknadsstudier, för att komplettera med socioekonomiska variabler som utbildning och ibland inkomst.

Vad är det som är så unikt bra med svenska register?
– Det är flera saker. Först och främst att de täcker hela befolkningen, vilket är viktigt för att man ska kunna dra slutsatser. Det finns mycket stora register även i andra länder, men de är vanligen inte heltäckande, och då är risken stor att de innehåller skevheter som påverkar resultaten.
För det andra sträcker sig svenska register långt tillbaka, betonar Ludvigsson. Istället för några års uppföljning kan man få flera decennier eller i Flergenerationsregistrets fall nästan ett sekel.

– För det tredje bygger de på personnumret, vilket gör att vi kan länka ihop data från olika register på ett enkelt sätt. Personnumren gör också att vi kan följa upp individer, att de inte försvinner ur materialet om de till exempel flyttar. Vi kan också länka personer till sina föräldrar, syskon och barn, och studera ärftlighet på ett sätt som inte är möjligt i andra länder.
För det fjärde sköts insamlingen av en myndighet, tillägger han. Det gör att data inte påverkas av enskilda forskares hypoteser, för insamlaren har ingen aning om hur materialet kommer att användas. Den centraliserade datainsamlingen minskar också kostnaderna dramatiskt.

– Det kanske kostar mig 100 000 eller 150 000 kronor att beställa en registerkörning av SCB eller Socialstyrelsen. Om jag hade bekostat insamlingen av dessa data själv hade 150 miljoner kronor inte räckt. Så det är ett väldigt kostnadseffektivt sätt att bedriva forskning, säger han.

Råd till nybörjare

Vad har du för praktiska råd till den som är ny i epidemiologin? Vad behöver man tänka på?
– Det skriver jag rätt utförligt om i min bok Att börja forska inom medicin och hälsa. Jag har försökt få med allt som jag hade önskat att någon förklarat för mig när jag var doktorand. Boken kom nyligen ut i ny upplaga.

En mycket konkret uppmaning till oerfarna epidemiologer är att noga korrekturläsa den kod som ska skickas till registerhållaren för körning. Jonas F. Ludvigsson har lärt sig den hårda vägen.

– Det var en av de första gångerna jag skulle beställa data från Socialstyrelsen. Jag skrev ett enda tecken fel, en punkt istället för ett komma i en diagnoskod, vilket gjorde att körningen missade tusentals individer. Jag upptäckte misstaget först flera månader senare och allt behövde göras om. När man har betalat 100 000 kronor en andra gång för att få ett korrekt dataset lär man sig att vara noga med koder.

Ett annat råd är att ha koll på ungefär hur gamla olika register är. Svensk registertradition må vara uråldrig, men enskilda register är ibland relativt nya.
– Läkemedelsregistret startade i juli 2005, det är bara 20 år sedan. Vill du följa en sjukdom historiskt i flera decennier går det inte att ta den vägen.

Ibland räcker registrens detaljrikedom inte till. Då väljer en del forskare att starta egna kohorter. Jonas F. Ludvigsson driver kohorten ESPRESSO, Epidemiology Strengthened by histoPathology Reports in Sweden.
– Min inställning är egentligen att man kommer väldigt långt med enbart data från nationella register. Epidemiologiska forskare behöver inte nödvändigtvis skapa egna kohorter. Men om man planerar att göra mycket forskning och har ett stort intresse för något som inte registreras i de vanliga registren – då kan det finnas skäl. Vävnad är ett sånt intresse för mig. Hur ser tarmvävnaden ut vid sjukdom? Är den inflammerad? Sådan informationen finns i min kohort ESPRESSO, som jag sedan länkat till nationella register. Det är på det kombinerade datasetet jag bedriver det mesta av min forskning idag.

Internationella samarbeten

Jonas F. Ludvigsson har beskrivit den svenska registerforskningens fördelar för en internationell publik, bland annat i en välciterad artikel om det svenska personnumret. Och han får ofta frågor från utländska kollegor om möjligheten att ta del av svenska registerdata.
– Jag hade ett sådant fall alldeles nyss: kunde vi bidra med våra svenska data till en internationell klinisk studie? Tyvärr måste jag säga nej, vi kan inte skicka svenska data utomlands.

Men internationell forskning kan ändå använda sig av svenska data, påpekar han.
– Det finns två sätt, som jag ser det. Antingen att utländska forskare kommer hit och räknar på data här. Eller att vi utför analysen åt dem i Sverige mot ersättning. Det gör vi rätt ofta. Då får de bara resultaten, och alla individdata stannar här.

En rak och enkel studiedesign är ibland alldeles tillräcklig för att besvara en epidemiologisk forskningsfråga. Andra gånger behövs mer finlir. Ett exempel som Jonas F. Ludvigsson är nöjd med är en studie om hur svininfluensavaccin till gravida kvinnor påverkar hälsorisker för barnet senare i livet.
– Det fanns mycket känslor kring svininfluensavaccineringen och graviditet. Många var oroliga, så det var viktigt att få fram svar. Samtidigt vet vi att det finns en rad skillnader mellan grupperna kvinnor som vaccinerar sig respektive kvinnor som inte vaccinerar sig. De går inte att jämföra rakt av. För att komma runt det jämförde vi syskon som fötts före respektive efter att modern vaccinerats. Det är en elegant lösning, tycker jag.

Idag är Jonas F. Ludvigsson involverad på ett hörn i många andra forskares projekt inom allt från cancer till hjärt-kärlsjukdom och neurologi. Där är hans roll vanligen att vara det epidemiologiska bollplanket som kan föreslå den typen av lösningar för att undvika felkällor och förväxlingsfaktorer.

Om vi avslutningsvis vänder blicken framåt, hur ser du på epidemiologins framtid?
– Det har jag precis föreläst om, synd att du inte var med då! Det jag tryckte allra mest på i den föreläsningen var vikten av att involvera kliniker, de som till vardags träffar patienterna. Det är lätt att tro att det räcker med epidemiologisk och biostatistisk expertis i forskargruppen, men då är risken stor att man ställer fel frågor eller väljer fel variabler. Ska resultaten bli användbara behöver gruppen förankring i den kliniska verkligheten.

Text: Anders Nilsson